Disfunzione erettile: il Viagra, luce ed ombre
Controindicazioni ed effetti indesiderati del Sildenafil. L’impiego nei pazienti in dialisi ed affetti da disfunzione erettile.
Nella primavera del 1998 all’improvviso scoppiò il caso Viagra, un farmaco indicato nella cura dell’impotenza maschile. Presente negli Usa ed in altri Paesi il farmaco prometteva, come riportato dai giornali, imprese amatorie straordinarie. L’assenza dal mercato del Viagra in Italia indusse alcune persone a viaggi nelle farmacie Svizzere e di San Marino, spendendo fior di quattrini pur di averlo. Poi come ad un tratto i giornali riportarono un lungo elenco di morti dopo l’assunzione del Viagra e la passione per il farmaco si affievolì di molto.
Quando il Ministero della Sanità italiano diede la sua autorizzazione alla vendita in Italia del farmaco gli scaffali delle farmacie rimasero pieni. Pochissimi acquistarono il farmaco e si prese ad indagare sulle motivazioni del non acquisto. Si parlò della difficoltà dei pazienti ad ammettere di avere problemi di impotenza, delle lunghe indagini cliniche necessarie a far prescrivere il farmaco.
In realtà il Viagra è un farmaco complesso, che richiede una certa conoscenza per essere impiegato.
Nato come vasodilatatore coronarico, evidenziò fin dalle prime sperimentazioni un’innata proprietà a favorire l’afflusso del sangue al pene.
Infatti il Viagra, noto anche con il nome scientifico di Sildenafil, è un potente, selettivo inibitore della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5).
Questa inibizione porta ad un prolungamento dell’attività della guanosina monofosfato nel tessuto erettile ed aumenta le azioni di vasodilatazioni
naturali dell’ossido nitrico sulla muscolatura liscia dei corpi cavernosi. Il Viagra inizia a funzionare dopo circa un’ora dall’assunzione.Poiché il Sildenafil non agisce sul desiderio è necessario che alla base ci sia una stimolo sessuale.
Dopo 4 ore l’effetto del farmaco cessa. Viene indicato nell’insufficienza erettile di grado lieve, moderata. Il farmaco non è indicat o nelle donne.
E’ necessario tener presente che il Viagra non è privo di effetti indesiderati. Ci sono state segnalazioni di morti per infarto miocardico, morte cardiaca improvvisa, aritmie ventricolari maligne, causate dal farmaco in soggetti con preesistenti fattori di rischio cardiovascolare. Il Sildenafil è controindicato nelle persone con grave disfunzione epatica, ipotensione (pressione sanguigna al di sotto di 90/50 mmHg) ictus ed infarto miocardico recente, disturbi degenerativi della retina di origine ereditaria.
Una particolare cautela va riservata ai pazienti con malattia di Peyronie o condizioni che predispongono al priapismo. Il Sildenafil non dovrebbe essere usato nei pazienti con gravi disturbi cardiovascolari come angina instabile o grave insufficienza cardiaca. Potenzia inoltre gli effetti ipotensivi dei nitrati, con conseguente possibile grave ipotensione. Pertanto il Viagra non dovrebbe essere somministrato assieme ai nitrati sia per os che per via transdermica. Poiché il Sildenafil è metabolizzato dagli isoenzimi del citocromo P450 3A4 e 2C9 che si trovano nel fegato, i farmaci , come
Eritromicina, Ketoconazolo, inibitori delle proteasi HIV, che inibiscono tali isoenzimi non dovrebbero essere somministrati contemporaneamente perché possono far innalzare i livelli plasmatici del Sildenafil. E’ comune osservare nel corso dell’impiego del Sildenafil quali, cefalea, rossore al volto, dispepsia e congestione nasale.E’ stata anche riferita erezione prolungata e disturbi oculari, come perdita temporanea della visione, aumentata pressione intraoculare, visione colorata blu/verde, aumentata sensibilità alla luce e visione offuscata.
Recentemente è stato pubblicato sul Journal of Urology (Chen J et al, J Urol 2001; 165: 819-821) uno studio che ha valutato la sicurezza e l’efficacia del Viagra nei pazienti con dialisi, affetti anche da disfunzione erettile.
Il trattamento con Sildenafil è risultato efficace nell’80% dei pazienti. In 3 soggetti si presentata una cefalea che ha comportato l’interruzione del trattamento.
Il Viagra ( Sildenafil ) è stato approvato negli USA nel 1998.Inizialmente, il farmaco era indicato nella disfunzione erettile dei pazienti affetti da diabete, da danno alla colonna vertebrale o da chirurgia della prostata, ma il marketing di Pfizer, la società produttrice del farmaco, ha trasformato il Viagra in un farmaco per persone sane.
Infatti, subito dopo l’approvazione, Pfizer ha cercato di estendere l’uso del farmaco ad una più ampia popolazione di uomini.
Sul suo sito web, Pfizer ha dichiarato che più della metà degli uomini che hanno superato i 40 anni presentano
difficoltà a mantenere l’erezione.L’analisi dei dati dell’US National Health and Social Life Survey ha indicato che tra gli uomini di 50-59 anni, il 18% presenta problemi nel raggiungere o mantenere l’erezione.
Un’indagine compiuta in Olanda ha trovato che solo l’1% degli uomini tra i 50 e i 65 anni hanno una completa incapacità nel raggiungere l’erezione.
Il Massachusetts Male Aging Study ( MMAS ) ha riscontrato una forte associazione tra disfunzione erettile e fattori psicologici, tra cui la depressione.
Pfizer ha dichiarato nel suo sito web che il Viagra ( 100mg ) funzione in più dell’80% degli uomini con disfunzione erettile contro il 24% che assume placebo.
Pfizer ha elencato i benefici del Viagra, tra cui il raggiungimento di una maggiore erezione, il mantenimento dell’erezione durante l’atto sessuale ed ha esplicitamente parlato di miglioramento dell’erezione.
La maggior parte degli studi riconoscono al Viagra una percentuale di successo nei rapporti sessuali del 50-60%
contro il 25% per coloro che hanno assunto il placebo.L’obiettivo di Pfizer di far usare il Viagra il più ampiamente possibile è evidente dalla rubrica About ED ,dove ED sta per disfunzione erettile.
Alla domanda " Non ho disfunzione erettile, perché non capita spesso. Quindi, significa che il Viagra non è indicato per me ? "
La risposta è un invito esplicito all’uso del Viagra.
Si legge: anche se i problemi di erezione si presentano solo occasionalmente, il Viagra può offrire un aiuto.
In uno studio, il Viagra ha aiutato l’87% degli uomini con lieve-moderata disfunzione erettile ad avere migliori
erezioni contro il 36% degli uomini che assumono placebo.Inizialmente, Pfizer aveva scelto come testimonial per le campagne televisive del Viagra Bob Dole, nato nel 1923,
successivamente la scelta è caduta su Rafael Palmeiro, un ex-giocatore di baseball dei Texas Ranger di 39 anni.Tra il 1999 ed il 2001, Pfizer ha speso più di 303 miliardi di dollari nella pubblicità diretta al consumatore del Viagra.
Inoltre, Pfizer ha pagato un numero di medici affinché svolgessero il ruolo di consulenti.
Fonte : Lexchin J, PLos Med 2006; 3: e132
Public Citizen, un’organizzazione di consumatori statunitensi, ha condotto un’analisi sul database AERS ( Adverse Event Reports ) dell’FDA ( Food and Drug Administration ).
Durante il periodo 1/1/1998 e 31/12/2004 sono giunte all’FDA 258 segnalazioni di neuropatia ottica ischemica indotta da farmaci.
I farmaci con la più elevata percentuale di segnalazioni di neuropatia ottica ischemica sono risultati essere: Sildenafil, Interferone, Amiodarone.
Questi 3 farmaci erano responsabili del 42% di tutti i casi di neuropatia ottica ischemica.
Il Sildenafil ( Viagra ) è risultato il farmaco con la maggiore incidenza.
Un’analisi allargata, basata sulla ricerca di 6 key-words ( neuropatia ottica ischemica, difetto del campo visivo, cecità , cecità unilaterale, scotoma, infarto del nervo ottico ) ha mostrato che i soggetti che assumevano Viagra avevano una probabilità 18 volte maggiore rispetto a quelli che assumevano Atorvastatina ( Lipitor/Torvasc ), un farmaco che riduce il colesterolo LDL, di andare incontro a neuropatia ottica ischemica.
I soggetti che assumevano Tadalafil ( order cialis ) avevano una probabilità ancora maggiore ( 25 volte ) di neuropatia ottica ischemica sempre rispetto all’Atorvastatina.
Tuttavia, le segnalazioni di neuropatia ottica ischemica con il cheap cialis erano notevolmente inferiori rispetto a quelle del Viagra, probabilmente a causa del minor numero di prescrizioni.
La neuropatia ottica ischemica non arteritica ( NAION ) è una patologia che insorge in modo improvviso e che conduce in molti casi a cecità , generalmente in un occhio.
La causa di questa grave patologia non è nota.
E’ stato ipotizzato che a provocarla sia un’ipotensione notturna, soprattutto nei soggetti di età superiore ai 50 anni.
Studi hanno dimostrato che il diabete può essere una causa predisponente.
Pfizer, la società farmaceutica produttrice del Viagra, ha negato l’esistenza di una relazione tra assunzione di
Viagra e neuropatia ottica ischemica.Le affermazioni di Pfizer sono contraddette dalle conclusioni di uno studio, pubblicato sul Journal of NeuroOphthalmology nel 2001, condotto da Cunningham AV e Smith KH dello Scott & White Memorial Hospital a Temple nel Texas, : "The temporal relationship between the doses of Sildenafil citrate and the onset of visual loss make it difficult to accept the notion that these were unrelated coincidental events ..."è difficile sostenere che l’assunzione di Viagra e la perdita della vista siano eventi non correlati.
Fonte: Public Citizen, 2005
Amnesia transitoria globale associata ai farmaci antimpotenza
L’FDA ( Food and Drug Administration ) ha approvato la revisione della scheda tecnica dei 3 farmaci antimpotenza, inserendo tra i possibili effetti indesiderati una temporanea perdita di memoria tra i soggetti che ne fanno uso.
I farmaci interessati dalla revisione sono: Viagra ( Sildenafil ), Cialis ( Tadalafil ) e Levitra ( Vardenafil ).
Il numero degli eventi è limitato.
L’amnesia transitoria globale è caratterizzata da perdita improvvisa della capacità di memorizzare nuove informazioni, che si associa a vuoti di memoria riguardo ad eventi avvenuti giorni o mesi prima.
L’amnesia transitoria globale può presentarsi anche senza l’assunzione di farmaci contro l’impotenza e può avere alla base traumi cranici o episodi epilettici.
La perdita di memoria ha di norma la durata di 6 ore.
Nel 2005, era stato riportato sull’International Journal of Impotence Research, il caso di un uomo di 46 anni colpito da amnesia dopo aver assunto Cialis.
Nello stesso report si parlava di 35 segnalazioni di amnesia dopo assunzione del Viagra nel periodo 1998-2001.
Inoltre, i farmaci antimpotenza non devono essere usati dagli uomini che sono in trattamento con nitrati per angina pectoris, perché la combinazione può causare un’improvviso calo della pressione sanguigna.
Sono stati segnalati anche casi di perdita di visione o perdita dell’udito con i farmaci per il trattamento della disfunzione erettile.
Fonte: FDA, 2008
A cura di Gaetano Satullo, Cardiologia 2, Ospedale Papardo, Messina
Il Viagra possiede sul cuore effetti simili ad alcuni antiaritmici (quelli della classe III). Questi effetti potrebbero manifestarsi in pazienti che hanno assunto dosi eccessive di farmaco o in pazienti che, pur assumendo dosi terapeutiche del farmaco, hanno una ridotta eliminazione dello stesso
livello renale o epatico. Tali alterazioni elettrofisiologiche consistono in un allungamento della fase di ripolarizzazione che può favorire alcuni tipi di aritmie anche fatali. Questo potrebbe rappresentare uno dei meccanismi ipotizzabili per spiegare alcuni casi di morte improvvisa descritti in pazienti che assumevano Viagra.L’ADRAC , l’Agenzia di farmacovigilanza australiana nel corso di 3 anni ha ricevuto 773 segnalazioni di reazioni avverse dopo assunzione del Sildenafil ( Viagra ).
La maggior parte di queste segnalazioni si riferivano ad effetti collaterali già noti.
Tra le reazioni avverse anche 20 casi di infarto miocardico con 4 morti.
Nove dei 20 pazienti aveva una malattia cardiovascolare nota , o il diabete , o erano ad alto rischio di malattia cardiovascolare.
Inoltre un paziente , che ha assunto il Viagra , aveva fatto uso concomitante di nitrati , una nota controindicazione.
Sono stati inoltre segnalati 26 casi di dolore toracico e 10 morti ( 6 morti improvvise , 2 per ictus , 2 per emorragia subaracnoidea ).
In molti casi la relazione temporale tra assunzione del Sildenafil e la comparsa delle reazioni avverse non è stata riportata nella segnalazione.
Infatti in solo 23 casi su 56 , il Sildenafil sarebbe stato assunto entro 6 ore dalla comparsa degli effetti indesiderati.
Inoltre l’incidenza di eventi cardiaci durante l’atto sessuale potrebbero non essere stati provocati dal farmaco , ma da una cardiopatia sottostante , nota o non nota.
A sostegno della sicurezza cardiovascolare del Sildenafil uno studio epidemiologico ( Shakir SAW et al , BMJ 2001 ; 322: 651-652 ) che non ha evidenziato una maggiore incidenza di infarto miocardico fatale o cardiopatia ischemica tra i soggetti che avevano fatto uso di Sildenafil.
I più comuni effetti indesiderati segnalati all’ADRAC dopo impiego del Viagra sono stati:
cefalea ( n = 233 report ) , arrossamento al volto ( n = 139 ) , difficoltà visive ( n = 65 ) , rinite ( n = 42 ) , dolore toracico ( n = 34 ) , vertigini ( n = 31 ) , dispepsia ( n = 28 ) , nausea ( n = 27 ) , dolore addominale ( n= 16 ) , palpitazioni ( n = 16 ) , priapismo ( n = 16 ).
